Machtigingsformulier bij melding Wmo-voorziening (aanvrager)

Met dit formulier kunt u iemand machtigen om namens u op te treden als uw contactpersoon/gemachtigde/wettelijk vertegenwoordiger.

Machtigingsformulier aanvrager

Velden met een * zijn verplicht.

Voordat u dit formulier invult...

Let op!

U kunt hieronder kiezen of u het formulier met of zonder DigiD wenst in te vullen. Vult u het formulier in met DigiD, dan wordt uw aangifte na verzending volledig verwerkt door de gemeente Hellevoetsluis. Kiest u voor invullen zonder DigiD, dan kunt u een PDF-formulier downloaden en uitprinten, dat u kunt invullen, ondertekenen met een handtekening en samen met een kopie van een geldig legitimatiebewijs (paspoort, Nederlandse Identiteitskaart of rijbewijs) opsturen of e-mailen naar de gemeente Hellevoetsluis.

Verplichte vraag: Ik wil